Surat Pernyataan Menikah

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

I.               Nama                 : ………………………………………………………………..

Tanggal Lahir    : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin    : ………………………………………………………………..

Alamat               : ………………………………………………………………..

Sebagai Suami.

II.            Nama                 : ………………………………………………………………..

Tanggal Lahir    : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin    : ………………………………………………………………..

Alamat               : ………………………………………………………………..

Sebagai Istri.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami Suami/Istri telah menikah pada hari ini …………………. Tanggal …………. Bulan ………………… Tahun ………………………………… di ……………………………. Pejabat P3N Desa/Kelurahan …………………….. Kecamatan ………………….. …… Kabupaten ………………………………..

Saksi-saksi :

1.        ………………………….            ( ……………………… )

2.        ………………………….            ( ……………………… )

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, bila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami siap di tuntut di muka pengadilan.

Mengetahui P3N Desa/Kel………………………	…………………………., …………………… 20…. Yang Menyatakan Suami / Istri
( ………………………….… )	1.      ……………………………. 2.      …………………………….	( ……………………… ) ( ……………………… )

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah ………………………

( ……………………………… )

NIP. …………………………….