Contoh Surat Pengantar Pembuatan KK-KTP-Akte Kelahiran dari Lurah/Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA…………………

KECAMATAN …………………………….

DESA/KELURAHAN ………………………

Alamat : ………………………………………………..

SURAT PENGANTAR

Nomor : 100 /      / SP /         / 201514

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah…………………… Kecamatan ……………………. Kabupaten ………………………, menerangkan bahwa :

Nama                                    : ………………………………………………………….

N I K                                    : ………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir           : ………………………………………………………….

Jenis Kelamin                         : Laki-laki / Perempuan

Status Perkawinan                  : Kawin / Belum Kawin

Bangsa / Agama                     : Indonesia / Islam

Gol. Darah                             : ………………………………………………………….

Pekerjaan                               : ………………………………………………………….

Alamat                                   : Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan .................

Kabupaten .................................

Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di Desa/Kelurahan …….………… Kecamatan ………………. Kabupaten ……………………….

Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan mengurus/mengambil :

“ Kartu Keluarga (KK) / KTP / Akte Kelahiran ”

Demikianlah Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                        DIKELUARKAN DI            : ………………………..

                                                                        PADA TANGGAL                : …………………..20….

                                                                            KEPALA DESA/LURAH ……………….

                                               

           

                                                                                        ( …………………………… )

                                                                                      NIP. ………………………………